Урок 3 - Особенности клиники заболеваний у пожилых людей

 

Особенности течения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста

Само собой разумеется, что течение большинства заболеваний у больных пожилого и старческого возраста имеет характерные особенности. В структуре заболеваемости пожилых людей основное место занимает такая патология, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, болезни органов дыхания, заболевания опорнодвигательного аппарата. У пациентов редко выявляется лишь одна болезнь, значительно чаще обнаруживается сочетание двух, трех и более заболеваний. Сочетание у больного нескольких заболеваний создает дополнительные трудности в лечении и ухудшает прогноз относительно выздоровления.

Некоторые распространенные заболевания могут протекать у пожилых людей скрытно, без четких клинических симптомов, но в то же время с наклонностью к развитию серьезных осложнений. Например, инфекционные и воспалительные заболевания у пожилых нередко не сопровождаются повышением температуры тела, что обусловливается сниженной реактивностью организма. Язвенная болезнь у лиц пожилого возраста может протекать бессимптомно и внезапно проявляться желудочно-кишечным кровотечением. Иногда смазанными оказываются и клинические симптомы острых хирургических заболеваний (органов брюшной полости и др.), требующих неотложного оперативного вмешательства. Эти особенности клинической картины затрудняют своевременную диагностику заболеваний и приводят к запоздалому началу лечения. Названные трудности порой связаны еще и с тем обстоятельством, то больной пожилого возраста подчас не может четко провести границу между здоровьем и болезнью, объясняя возникшее недомогание возрастными причинами.

Кроме того, сочетание у одного пожилого больного нескольких заболеваний, утяжеляющих его состояние, нередко делает невозможным проведение полноценного обследования. Например, из-за сопутствующих заболеваний (тяжело протекающей гипертонической болезни, нарушений сердечного ритма, перенесенного крупноочагового инфаркта миокарда) иногда не удается провести необходимое эндоскопическое исследование желудочно- кишечного тракта. Неспособность больного удержать бариевую клизму делает невозможным проведение ирригоскопии и т. д. В итоге диагноз заболевания остается недостаточно ясным, что, естественно, отражается на эффективности лечения.

Дополнительные сложности в лечении таких пациентов создают особенности действия лекарственных препаратов у лиц пожилого возраста. Во-первых, в связи с возрастными структурными изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может нарушаться всасывание лекарственных препаратов, что приводит к более позднему появлению лечебного действия и его меньшей выраженности. Возрастное снижение обезвреживающей функции печени и выделительных способностей почек приводит к тому, что лекарственные средства и продукты их метаболизма выводятся из организма пожилых больных медленнее, чем у пациентов молодого возраста, что способствует кумуляции (накоплению) препарата и развитию побочных эффектов, пожилой возраст болезнь заболеваемость

Возрастное снижение реактивности клеток может быть причиной того, что эффективность применения препарата оказывается иногда существенно ниже ожидаемой или вообще отсутствует. А вероятность побочных проявлений лекарственной терапии у пожилых больных бывает значительно более высокой, чем у пациентов молодого возраста.

Все это обусловливает необходимость назначения небольших доз препаратов, с последующим индивидуальным повышением дозы в зависимости от переносимости. В первую очередь это правило относится к сильнодействующим препаратам - сердечным гликозидам, седативным средствам, гипотензивным и гормональным препаратам и др., которые обладают побочными эффектами.

Прежде всего, необходимо учитывать обычную для людей пожилого и старческого возраста множественность патологии. Как правило, при тщательном обследовании больных этого возраста находят патологические процессы в различных системах организма. Часто они обусловлены разными причинами, обычно тесно связанными с изменениями возрастного характера. У людей старческого возраста из множества патологий более 6/7 ее объема обнаружить непросто.

Жалобы больного направлены только на часть болезней, между тем, чтобы правильно лечить, надо знать всю патологию у старого человека. Это требует широкого диапазона знаний семейного врача, понимания особенностей течения многих соматических болезней у людей пожилого и старческого возраста, а также особенностей при оказании неотложной помощи, знания симптоматики основных заболеваний, хирургической патологии, глазных болезней и др.

У лиц пожилого и старческого возраста могут наблюдаться болезни, которые возникли у них еще в молодом или зрелом возрасте. Главным образом, это относится к некоторым воспалительным, обменным процессам и стойким расстройствам функции какого-нибудь органа с многолетним хроническим течением. Как у молодых, у них развиваются острые, в том числе инфекционные заболевания. Но нередко острые заболевания приобретают затяжное течение.

Часто течение болезни вялое, без выраженной температурной реакции и с относительно быстрым присоединением тяжелых осложнений. Вяло и нередко замаскированно протекают пневмония, туберкулез, сахарный диабет.

Особый генез имеют язвы желудка, бессимптомным течением отличаются острые патологические процессы в брюшной полости, требующие неотложных оперативных вмешательств, медленнее происходит развитие новообразований.

В противоположность этиологии заболевания у молодых, у людей пожилого и старческого возраста она обычно скрыта, нередко обусловлена эндогенно, является результатом кульминации, связана с рядом наслоившихся причин. В пожилом и особенно старческом возрасте значительно изменяется структура заболеваемости за счет уменьшения числа острых заболеваний и увеличения числа болезней, связанных с прогрессированием хронических патологических процессов. Наиболее распространена ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сосудистые поражения головного мозга, хронические неспецифические заболевания легких, поздний сахарный диабет, новообразования.

Особенности развития и течения болезней у людей старших возрастных групп свидетельствуют о том, что в гериатрической практике не всегда применимы сложившиеся схемы диагностики. Диагностика, как и терапия, у людей старческого возраста (часто уже с шестидесятилетнего возраста) требует иного подхода, чем у людей более молодых. Это вызвано особенностями течения любых процессов у людей пожилого и старческого возраста. При наблюдении за больными пожилого и старческого возраста, при оценке их состояния и проведении диагностики необходимо учитывать не только степень отклонения от возрастных норм, но и обычно наблюдающуюся при преждевременном старении неоднородность степени и темпов развития инволюции, дегенеративно-дистрофических процессов, так же как и появления новых адаптационных механизмов в различных системах организма.

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Ишемическая болезнь сердца. Сердечно-сосудистая система в первую очередь подвергается изменениям. Распознавание стенокардии и инфаркта миокарда у пожилых и особенно старых людей затруднено в связи со своеобразным течением ишемической болезни сердца. В этом возрасте значительно чаще наблюдается безболевая форма ишемической болезни сердца. Эквивалентом боли нередко является приступообразная одышка. Отсутствие жалоб на боли в ряде случаев может быть обусловлено изменениями психической сферы.

Гастралгическая форма инфаркта миокарда, которая у молодых людей выражается коликой, у людей пожилых и тем более старых обычно характеризуется лишь дискомфортом в эпигастральной области или в нижнем отделе живота, иногда с позывами на мочеиспускание. При локализации болей в грудной клетке, области шеи и особенно в плечевом суставе необходимо учитывать возможность нарушения коронарного кровообращения, которую нельзя исключить даже при неэффективности нитроглицерина. Поэтому в пожилом и старческом возрасте больше, чем у больных средних лет, диагностическое значение имеет оценка ЭКГ. Начало острого инфаркта миокарда у людей старших возрастных групп нередко носит инсультоподобный характер, что объясняется, главным образом, возрастными изменениями кровоснабжения головного мозга.

При анализе признаков инфаркта миокарда следует учитывать, что температурная реакция у больных пожилого и особенно старческого возраста обычно менее выражена, а нередко и полностью отсутствует. У них значительно изменена реакция крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Инфаркт миокарда у пожилых и старых людей значительно чаще осложняется нарушениями ритма сердца (мерцательной аритмией, экстрасистолией), острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Чаще возникают и явления сердечной недостаточности (преимущественно по левожелудочковому типу), в постинфарктном периоде может развиться и декомпенсация сердечной деятельности.

За последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа больных ишемической болезнью сердца (ИБС) пожилого и старческого возраста. Почти 75% всех смертей, связанных с ИБС, случаются у лиц старше 65 лет.

Среди всехбольных, госпитализированныхс ОКС, доля пациентов пожилого и старческого возраста составила 77%. В возрастной категории старше 60 лет преобладали женщины (60-74 лет -59,4%, старше 75 лет - 72,3%).

Почти 20% больных старческого возраста, как показал анализ структуры ОКС, перенесли повторный инфаркт миокарда, что более чем в 2 раза

превышало аналогичный показатель в группе пациентов до 59 лет. Среди пациентов с ОКС старше 60 лет выявлено достоверно большее число лиц с сахарным диабетом, артериальной гипертензией, дислипидемией. У пожилых больных достоверно чаще ОКС протекал на фоне бронхо-обструктивной патологии (11,4%), дисциркуляторной энцефалопатии 2-3 стадий (61,3%), хронической почечной недостаточности 1-М стадии (21%), анемии легкой и средней степени (7,5%), доброкачественной гиперплазии предстательной железы (1,5%). Пожилые больные достоверно реже подвергались оперативному лечению ИБС (менее 1%).

При анализе показателей эхокардиографии установлено, что фракция выброса у пациентов старческого возраста оказалась достоверно ниже (50,3%), а размер левого предсердия достоверно больше (64,7 мм) аналогичных показателей в группе больных моложе 60 лет (54,8% и 52,7 мм соответственно, р < 0,05). У пожилых пациентов стресс-тест проводился почти в 5 раз реже (10%), а признаки ишемии выявлялись значительно чаще (67,2%), чем у больных среднего возраста (50,5 и 55,7% соответственно, р < 0,05). По результатам нагрузочного теста более половины пациентов с ОКС старше 60 лет имели низкую толерантность к физической нагрузке, тогда как в группе моложе 60 лет число таких больных не превышало 10%.

При анализе течения ОКС оказалось, что частота встречаемости кардиогенного шока у больных ОКС старших возрастных групп, перенесших инфаркт миокарда, достигала 19,6% (среди пациентов моложе 60 лет - 7,6%). Нарушения ритма регистрировались почти в 3 раза чаще у больных ОКС старше 75 лет (9,1%), чем у лиц моложе 60 лет (3,8%).

Сердечно-сосудистые катастрофы.

К моменту выписки из стационара более 40% пожилых больных и 66% больных старше 75 лет имели III и IV функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности.

Оценка лекарственной терапии, проводимой в стационаре и рекомендуемой при выписке, показала: у больных ОКС старших возрастных групп достоверно чаще использовались ингибиторы АПФ, диуретики, антагонисты альдостерона и сердечные гликозиды, что, вероятно, было связано с сопутствующей застойной сердечной недостаточностью.

У пациентов с ОКС старше 60 лет достоверно реже применялись Ь- адреноблокаторы и статины.

Летальность больных ОКС пожилого и старческого возраста в 3 раза превышала таковую в группе пациентов моложе 60 лет. Случаи повторной госпитализации в течение 1 года регистрировались у каждого второго пациента пожилого и старческого возраста (48,6 и 51,2% случаев соответственно), при этом ведущей причиной повторного поступления в стационар во всех возрастных группах являлась нестабильная стенокардия. Вместе с тем, у пациентов старше 60 лет был достоверно выше процент госпитализаций по поводу повторного инфаркта миокарда (16%) в течение года по сравнению с более молодыми пациентами (4,2%).

Таким образом, ОКС у больных пожилого и старческого возраста чаще протекает на фоне исходной сердечно-сосудистой и сопутствующей патологии, приводит к большей частоте развития осложнений (кардиогенного шока, нарушений ритма сердца) и застойной хронической сердечной недостаточности высоких ФК, а также повторных госпитализаций и случаев повторного инфаркта миокарда. Полученные нами данные свидетельствуют о необходимости коррекции медикаментозной терапии пациентов пожилого и старческого возраста на амбулаторном этапе их ведения в сторону назначения препаратов, улучшающих прогноз заболевания: b-адреноблокаторов, статинов, ингибиторов АПФ - периндоприла, рамиприла.